[별지 제5호서식]

(앞면)

향촌문화관 부대설비 설치 및 반․출입 승인 신청서

1. 반 입 기 간 :      년    월    일 ∼      년    월    일

2. 반 입 목 적 :

3. 부대설비 설치 사용기간 :     년   월   일 ∼     년   월   일

4. 예비가동점검일시 :	년	월	일	시

5. 반․출입 장비목록

연번	명 칭	용량 (규격)	수 량	용 도	사용기간	비 고

위와 같이「향촌문화관 설치 및 운영 조례 시행규칙」제10조에 따라 부대설비 설치 및 반․출입승인을 신청합니다.

년	월	일

신 청 인	단체명(법인명) :

성명(대표자명) :             (서명)

주소 :

대구광역시 중구청장 귀하

첨  부

부대설비 설치예정 도면(전기결선도 포함)

(뒷면)

서    약    서

본인(본사)은  향촌문화관 시설을 사용함에 있어 부대설비를 설치ㆍ

사용하기 위해 부대설비 물품을 반․출입 할 경우에 기존 설비에

일체의 손상을 끼치지 않겠으며, 사용 후에는 지체 없이 원상복구

조치하겠음을 확약하고 이에 대한 불이행 시 발생되는 일체의

손해에 대하여는 이를 배상하겠음을 서약합니다.

년	월	일

신청인	단체명(법인명) :

성명(대표자명) :             (서명)

대구광역시 중구청장 귀하